GEMA : Les mutuelles d'assurances

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Qu'est-ce qu'une assurance complémentaire santé ?

Une assurance maladie complémentaire a pour objet de prendre en charge tout ou partie de vos dépenses de santé qui ne sont pas couvertes par votre assurance maladie obligatoire.
En effet, la Sécurité sociale ne remboursant pas totalement les frais tels que séjours hospitaliers, soins ou visites chez le médecin, une complémentaire santé permet de compenser la différence entre le coût d'une prestation de santé et son remboursement par la Sécurité Sociale.
Souscrire une complémentaire santé permet donc d'être mieux remboursé de ses dépenses de santé.

L'assurance maladie complémentaire ne s'applique qu'aux frais de soins de santé (consultation chez un médecin, dépenses d'hospitalisation, frais d'optique et dentaire, …).

Cette couverture santé est à distinguer des indemnités journalières et des rentes d'invalidité qui sont du ressort d'un contrat d'assurance^? de type prévoyance.

C'est pourquoi, si vous ne bénéficiez pas d'une assurance santé par le biais de votre entreprise, il est recommandé de souscrire une complémentaire santé qui comme son nom l'indique, viendra en complément du régime obligatoire.
Ce complément peut aller jusqu'à un remboursement intégral des frais engagés.

Quelles sont les garanties offertes ?

La sélection d’une assurance complémentaire santé adaptée n’est pas toujours facile. Avant de choisir un contrat, il convient d’examiner quel est le remboursement accordé par la Sécurité Sociale à un acte médical et quelle somme reste à la charge de chacun.

Plusieurs formules sont offertes

les sociétés d’assurances proposent des contrats d’assurance qui interviennent en complément des organismes sociaux. Ils prennent en charge, notamment, le remboursement du ticket modérateur et éventuellement, selon les contrats, les dépassements de tarifs au-delà du montant retenu par la Sécurité sociale.

Différents niveaux de couverture sont proposés

• une couverture de base qui prend en charge le « ticket modérateur « (la part que ne rembourse pas la Sécurité Sociale) pour les médecins et soins ne dépassant pas le tarif de convention de la Sécurité sociale,
• une couverture plus étendue qui va au-delà des dépenses courantes. Elle offre, également, de meilleures prestations en cas d'hospitalisation,
• enfin, une formule plus complète qui couvre les dépassements d’honoraires et offre une meilleure prise en charge des cures et des appareils acoustiques, des prothèses dentaires, des lunettes, lentilles de contact...

Presque tous les assureurs et les mutuelles offrent, aujourd’hui, à l’assuré la possibilité de le dispenser de l’avance des frais pharmaceutiques laissés à leur charge par le régime obligatoire. Le pharmacien récupère, ensuite, les fonds auprès du contrat d’assurance santé.

Des tarifs variables

Les tarifs dépendent, à la fois, de l'âge, de l’état de santé de l’assuré et, éventuellement, de son domicile.
En effet, selon les régions il est plus ou moins difficile de trouver des médecins conventionnés et la couverture médicale est plus ou moins importante.

Pour choisir une complémentaire santé qui lui convient l’assuré doit :

• privilégier les contrats qui indiquent clairement les remboursements obtenus,
• vérifier les couvertures proposées par son employeur. Certaines entreprises prennent en charge une part de la cotisation mensuelle de l’assurance santé complémentaire,
• savoir que, s’il exerce sa profession en indépendant (artisan, commerçant, profession libérale...), il dispose d’un régime spécifique (loi Madelin) qui lui permet, sous certaines conditions, de déduire de son revenu global annuel les cotisations versées pour obtenir une protection complémentaire,
• adapter les garanties à son budget, sa famille et sa consommation médicale en prenant en compte les éléments suivants :

la cellule familiale (combien d’enfants à charge ?), l’habitat et le mode de vie (les médecins habituellement consultés pratiquent-ils des honoraires libres ? Inutile de prendre un contrat qui rembourse les dépassements si on ne consulte que des médecins conventionnés), l’état de santé de chacun, les revenus (les cotisations des assurances complémentaires santé peuvent varier du simple au triple selon les garanties).

Glossaire

Question pour comprendre et choisir