GEMA : Les mutuelles d'assurances

Envoyer à un ami

Les sociétés adhérentes du GEMA conviennent de mettre en place le dispositif décrit par le présent protocole, permettant à leurs assurés de pouvoir saisir le médiateur du GEMA, à l’issue d’une procédure interne de traitement de leurs réclamations. Elles s’engagent à respecter ce protocole. Leurs filiales d’assurance non adhérentes au GEMA et leurs sociétés affiliées régies par les directives européennes sur les assurances peuvent, si elles le souhaitent, adhérer à ce protocole. Télécharger le protocole au format pdf.

1 - Principes régissant la médiation du GEMA

• Indépendance : le médiateur du GEMA est désigné par la commission exécutive en tenant compte de sa compétence et de son indépendance. Son mandat est de trois ans renouvelable. Il exerce sa mission en toute indépendance et il dispose des moyens humains et matériels nécessaires à celle-ci.

• Gratuité : l’intervention du médiateur est une procédure écrite totalement gratuite.

• Transparence : chaque année, le médiateur du GEMA rédige un rapport sur l’ensemble de son activité. Ce rapport est disponible sur le site internet du GEMA.

• Portée : l’avis du médiateur est rendu en droit ou en équité et s’impose à la société concernée. En revanche, le sociétaire demeure libre de saisir les tribunaux de sa requête à l’issue de la procédure de médiation. En outre, les sociétés s’engagent à ne pas faire état devant les tribunaux d’un éventuel avis négatif.

2 - Domaine de la médiation du GEMA

• Sont concernés : les litiges relatifs aux risques du particulier opposant un assuré à une société adhérente au présent protocole ou à l’intermédiaire qui a présenté le contrat souscrit.
• Sont exclus : les litiges opposant l’assuré à un tiers^? au contrat, à une société d’assurance non adhérente au présent protocole, et ceux concernant les risques du professionnel. Est également exclu le contrôle de la motivation des résiliations décidées par les sociétés (si ce n’est dans l’hypothèse, exceptionnelle, dans laquelle le contrat est résilié immédiatement après un avis du médiateur).

En outre, la saisine des tribunaux fait automatiquement sortir le litige du présent dispositif.

3 - Procédure de la médiation du GEMA

Le médiateur peut être saisi soit par l’assuré, soit par la société d’assurance. Chaque assuré peut présenter au maximum deux saisines du médiateur par an. En cas de comportement manifestement incorrect ou injurieux d’un assuré en cours d’instruction d’un dossier, le médiateur est libre de se dessaisir de ce dossier. Il en informe l’assuré et la société.

Respect des voies de recours^? internes

Le médiateur ne peut intervenir, pour rendre un avis dans le litige opposant une société d’assurance à son assuré, qu’en cas d’échec de la procédure interne de réclamation. En cas de saisine directe du médiateur, il transmet les éléments en sa possession à la société concernée et en informe l’assuré, en lui précisant qu’avant toute saisine du médiateur, le dossier doit avoir été examiné au préalable par le service interne de la société.

Chaque société dispose d’une structure interne de traitement des réclamations et doit informer ses assurés, par tous moyens qu’elle juge appropriés (courriers, bulletins, numéro vert, etc) de l’existence de cette structure et de ses modalités de saisine, ainsi que de l’existence du médiateur du GEMA et de ses fonctions.

Dans le cadre de cette procédure interne de traitement des réclamations, les sociétés s’engagent à répondre à leurs assurés dans les plus brefs délais. A l’issue de cette procédure, elles informent leurs assurés que, si le désaccord persiste, ils ont alors la possibilité de saisir le médiateur du GEMA.

Délais

Le médiateur rend un avis dans les six mois suivant la date à laquelle il a été saisi et le transmet aux deux parties. Dans les cas, exceptionnels, où ce délai se révèle insuffisant, le médiateur en informe, de façon motivée, les deux parties. Il instruit le dossier avec le concours de celles-ci.

Les sociétés s’engagent à ne pas compter le délai pendant lequel le médiateur aura été saisi d’un dossier si elles entendent ultérieurement opposer la prescription^? à leur assuré. En outre, si les sociétés estiment la prescription acquise avant saisine du médiateur, elles doivent en informer explicitement l’assuré et le faire savoir, de façon motivée, au médiateur dès le premier échange de courrier avec ce dernier. A défaut, elles seront réputées avoir renoncé au bénéfice de la prescription.

4 - Défense-recours et protection juridique^?

Principe

En cas de désaccord entre l’assureur et l’assuré au sujet des mesures à prendre pour régler un différend, le médiateur du GEMA peut être saisi, par accord écrit de la société d’assurance et de l’assuré, en tant que tierce personne au titre de l’article L. 127-4 du Code des assurances. En ce cas, il joue exceptionnellement le rôle d’arbitre dans les conditions prévues à l’article précité.

A la différence de la procédure de médiation, la décision rendue par le médiateur du GEMA dans le cadre de cet arbitrage s’impose aux deux parties, assureur et assuré.

Exception

Lorsqu’une action en justice a été intentée par le, pour le, ou au nom de l’assuré dans le cadre d’une clause de défense-recours ou d’une assurance de protection juridique, le médiateur n’est compétent pour examiner, ni si le procès a été bien mené, ni si une voie de recours mérite d’être exercée.